Zmatení jazyků a kultura bezpečí, které zabíjejí

Publikace Důstojnost v medicíně, kterou v roce 2022 sestavilo 43 odborníků pod edičním vedením prof. Radka Ptáčka a doc. Petra Bartůňka, přináší uklidňující obraz, že i když to problémy jsou, tak o nich víme a řešíme je. Problematika důstojnosti je zde opakovaně demonstrována na zákazu házení trpaslíků. Jedná se o soudní spor započatý ve Francii v r. 1991, kdy starosta města Morsang-sur-Orge zakázal tamější oblíbenou kratochvíli vrhání trpaslíků. Manuel Wackenheim, muž trpící diastrofickým dwarfismem, jehož účastníci soutěže házeli na nafukovací matraci, se pokoušel svého práva býti vrhán do sítě a tím si přivydělávat dobýt právní cestou. Nakonec neuspěl ani před Výborem pro lidská práva OSN, který tuto činnost jako nedůstojnou zakázal.

Druhou knihou je Důstojnost od Petra Třešňáka, která v květnu získala druhé místo Ceny Nadace českého literární fondu za významné literární dílo. Ta popisuje případy dvou českých občanů. Věra Musilová byla žena s mentální retardací, která v psychiatrické nemocnici po dlouhodobé léčbě zemřela v roce 2006 v důsledku zadušení vlastními výkaly. Udusila se v síťovém lůžku při hltavém pojídání vlastní stolice. Několik měsíců žila mezi čtyřmi sítěmi na pogumované matraci, často nahá, protože všechno prádlo roztrhala.

Druhým případem je zabití Doroty Šandorové, rovněž pacientky s mentální retardací, kterou v lednu 2021 v Jindřichově Hradci zadusil její ošetřovatel, když v noci nespala a zatěžovala personál. Zkroutil jí ruce za záda, tlačil na hrudník, až upadla do bezvědomí a udusila se. To vše údajně se záměrem uklidnit ji. Před tím, než byla udušena, byla zřejmě opakovaně fyzicky trestána, na jejím těle byly nacházeny modřiny a kniha cituje svědectví, „že už o ni přerazili druhou vařečku“.

Důvodem odlišného obrazu, který obě výše zmíněné publikací popisují, je podle mého názoru rozdílný úhel pohledu, kterým autoři na důstojnost nahlížejí. Optimistický pohled zdravotnických profesionálů může být ovlivněn historickými kořeny. Psychiatrie už výrazně omezila restriktivní metody, které užívala a které byly a jsou totalitními režimy často zneužívány (Reuters v článku z 20. 2. 2025).

Subtilnější formy zneužívání psychiatrie státním systémem ale přetrvávají dále ve formě obtížněji soudně stíhatelného strukturálního násilí. I když tento pojem nepoužívá, v popisu jeho současného fungování vidím hlavní sílu Třešňákovy knihy. Napřed se nepohodlných klientů snažíme zbavit. Nehodí se do vzdělávacích institucí, kritéria se tedy postupně v souladu s přáním personálu nastaví tak, aby se tam nedostali komplikovaní klienti. Obdobně je tomu podle mých zkušeností ve zdravotnictví. Pokud klinickému stavu nedominuje jasná příčina (např. zlomenina nebo náhlá příhoda břišní), ale komplexní problémy s chováním u lidí s autismem nebo zmatenost přerůstající v konflikty s personálem u pacientů s dehydratací či infekcí při základním onemocnění Alzheimerovou nemocí, téměř vždy se začne objevovat nerudovská otázka: Kam s ním? 

Pokud vyloučení nefunguje, přijdou na řadu omezení. Pacient dělá problémy a pečovatelé přemýšlejí, jak jej zastavit. „Nevzít klienta na procházku nebo do obchodu znamená, že neuteče. Zavřít ho v pokoji znamená, že nebude ubližovat ostatním. Odebrat mu věci znamená, že je nezničí. Nechat ho nahého znamená, že neroztrhá oblečení. Poslední zastávkou je pak psychiatrie. Bezradní pečující investují energii hlavně do úvah o tom, jak životní prostor nešťastného člověka zúžit,“ líčí typickou trajektorii propadání klientů do stále restriktivnějšího režimu Třešňák.

Psychiatrie jsou tak jediné otevřené dveře, které se před klienty s nepohodlným chováním otevřou. Problém je, že na druhé straně dveří jsou lékaři. A pokud jediný nástroj, se kterým umíte dobře zacházet, je lék, není divu, že každý problém vidíte jako nemoc (Třešňák, 2023).

Jazyky utrpení

Dánský psycholog Svend Brinkmann ve studii „Languages of Suffering“ z roku 2014 ukazuje, že utrpení není pouze individuální nebo biologickou zkušeností, ale je vždy jazykově zprostředkované. To, jak na nemoc, trauma a utrpení nahlížíme, jak ho komunikujeme, tedy jaký „jazyk“ použijeme, zásadně ovlivňuje, jak utrpení rozumíme a jak na něj reagujeme. Rozdílné znalosti a zkušenosti umožnují rozdílné formy porozumění a jednání. Brinkmann ukazuje, že naše současné pojetí utrpení komunikujeme především jazykem diagnóz. Kromě toho jsou tu ještě čtyři další jazyky utrpení — náboženský, existenciální, morální a politický, které jsou dnes zastíněny jazykem diagnóz. Nejde o to, který jazyk je přesnější, ale o to, že žádný není sám o sobě úplný. Podstatné je, jakou reakci nám umožnuje.

Existenciální jazyk utrpení se v Třešňákově knize projevuje snahou rozklíčovat význam náročného chování jako výrazu strádání. Problematické projevy nejsou svévolné či „zlomyslné“, nýbrž často odrážejí konkrétní nesnesitelnou zkušenost, kterou daný člověk neumí nebo nemůže jinak vyjádřit: může jít o fyzickou bolest, senzorické přetížení nebo deprivaci, osamělost, ztrátu milované osoby, nedostatek podnětů apod. Z praktického hlediska má přijetí existenciálního rámce přímý dopad na způsob péče. Pokud chování chápeme jako komunikaci utrpení, změní se naše reakce: namísto dalšího kurtování či zvyšování dávek utišujících léků budeme hledat a odstraňovat příčiny oné bolesti či frustrace.

Morální jazyk ukazuje, že nejde jen o to, co je legální, ale o to, co je správné. Z praktického hlediska je jeho absence ukázaná na nevyslyšeném či opožděném volání po omluvě rodinami postižených. Právě neporozumění mezi diagnostickým a morálním „jazykem“ bylo v jádru letitých právních sporů mezi zástupci psychiatrické obce, kteří komunikovali jazykem diagnóz, a zástupci uživatelů péče, kteří komunikovali utrpení svých klientů formou existenciální a morální. Tyto pohledy, spolu s výrazným důrazem na jazyk politický, tedy důraz na reformy, změny legislativy a veřejného mínění, také dominuji Třešňákově knize. Pokud dominuje jazyk lékařských diagnóz, je jasné, že řešením budou medikace a terapeutická omezení.

Teprve porozumění existenciálnímu, psychologickému a sociálnímu jazyku otevřelo cestu k lepší léčbě těchto fenoménů. Konkrétně k podpoře pozitivního chování (positive behavior support, PBS). „Když přijdu do zařízení, které si nedovede poradit s klientem, vždy personálu položím pár jednoduchých otázek,“ cituje Třešňák ve své knize Tonyho Osgooda, který práci s náročnými klienty učí v Irsku a začal s tím i v Česku. „Co tenhle člověk potřebuje, aby si užil den. Co má rád, a jak často to dostává? Odpověď bývá, pokud se chová dobře. Jenže tihle lidé se nikdy nechovají dobře, žádné zítra pro řadu z nich nikdy nenastane. Ale mám zkušenost, že pokud jim bezpodmínečně poskytneme to, co mají rádi, jejich chování se zlepší,“ říká Osgood.

Pozitivní behaviorální podpora se dále zaměřuje na porozumění příčinám chování. Jsou popsány případy klientů, kteří místo analgetik dostávali léky na zklidnění. Místo operace náhlé příhody břišní dostávali léky vyvolávající útlum. Klienta, o němž bylo známo, že je problémový, personál trochu vyprovokoval, aby ho mohl potrestat. To jsou konkrétní známé případy z Anglie. Tam vešly ve známost jako příklady špatné praxe a slouží k tomu, aby se problém zviditelnil a neopakoval. V ČR se o takových případech nepíše, jak to ukazuje první z uvedených knih, ale tím, že se tyto problémy řeší „vymlčením“, je jejich potenciál ke změně promrhán.

Chyby na straně pečovatelů

Faktorů, které klienty drží v zajetí náročného chování, bývá řada a Třešňák si myslí, že jednu z hlavních rolí hraje chybějící představivost personálu. Domnívám se, že minimálně stejnou, ale spíše vyšší měrou je na vině také kultura safetysmu — bezpečnosti na prvním místě, kdy raději obětujeme vycházky pacientů, ale máme všechny v bezpečí na oddělení. Někteří autoři (např. Frank Furedi, Jonathan Haidt) označují „safetysmus“ za ideologii, kde se bezpečí stává samoúčelným cílem a hodnotou, která převažuje nad jinými etickými principy, včetně lidské důstojnosti.

Odborně se tomu říká defenzivní medicína. Lidskou řečí — kryj si záda. Konkrétní příklad Třešňákovy knihy by byl takový, že kdyby se jedna ze dvou hlavních hrdinek, paní Věra, nezadusila vlastními výkaly v klecovém lůžku, ale kdyby tato situace nastala někde v rohu oddělení, kde dvě sestry mající na starost dalších 40 pacientů nemohly nepřetržitě být, tak by takovouto situaci personál u soudu neustál. Jako psychiatr ale zároveň nepochybuji, že intervence směřující k rozvolnění bariér, v tomto případě vcítění se do potřeb klientů, kteří jsou pohlceni úzkostmi, frustracemi a strachem, které nedokážou slovy vyjádřit, by mohla problémové chování snížit. Restrikce jsou ale bezpečnější. Pokud instituce klade rovnítko mezi „jsme bezpeční“ a „jsme dobří“, dochází k etickému zkratu. Zajistit, aby klient neupadl, neznamená, že rozumíme jeho potřebám.

K překonání takto komplexních problémů je nezbytná ochota rozumět různým jazykům, kterými lidé své utrpení komunikují, odvaha naučit se tyto problémy vidět a znát cíl, kterého chceme dosáhnout. Jak demonstruje kniha Důstojnost v medicíně, v ČR se zatím raději díváme jiným směrem. 

Aktuálním problémem je to proto, že k podstatné změně dosud nedošlo a trpí tím nejvíce senioři a děti. Existenciální psychologické a sociální problémy dětí jsou totiž řešeny psychofarmaky a výsledkem je, že 20 000 dětí v České republice užívá léky primárně určené k léčbě schizofrenie a dalších 20 000 užívá antidepresiva místo nemedicínských intervencí, jakými jsou pobyty v přírodě či redukce sociálního vyloučení. Studie z Imperial College London, kterou aktivity Třešňákovy organizace inspirovaly, ukazuje, že psychofarmaka dostává 59 % s mentálním postižením. Podobně je to s pacienty trpícími syndromem demence. Ve věku 80+ bude mít syndrom demence 20—40 % obyvatel a ve věku nad 90 už polovina. Pokud se systém dramaticky nezmění, tak na nás čekají tlumicí léky, kurty a izolační pokoje.

Jan Vevera

Autor je přednosta Psychiatrické kliniky FN a LF UK v Plzni.

Literatura:

Ptáček, R., Bartůněk, P. (2022). Důstojnost v medicíně. Grada Publishing, a. s.

Třešňák, P. (2024). Důstojnost. Druhé město.

Třešňák, P. (2023). Třicet tablet stačí. In: Respekt.cz [online]. 20. 11. 2023. [cit. 20. 2. 2025]. Dostupné z: https://www.respekt.cz/kontext/tricet-tablet-staci.

Ferudi, F. (2023). Jak funguje strach: Kultura strachu ve 21. století. Academia.

Brinkmann, S. (2014). Languages of suffering. Theory & Psychology, 24(5), 630—648.

Lukianoff, G., Haidt, J. (2021), Rozmazlená generace: Jak dobré úmysly a špatné nápady připravují mladé lidi o duševní odolnost a ohrožují svobodu nás všech. PeopleCom